Головна > Законодавство > Постанова № 59 додаток 1

Постанова № 59 додаток 1

___________________________________________

^{(назва дипломатичного представництва чи консульської установи України)}

__________________________________________

^{_______________________________________________________________}

ЗАЯВА
щодо включення до Державного реєстру виборців

особи, яка проживає чи перебуває за межами України

Відповідно до статті 19 Закону України «Про Державний реєстр виборців» прошу включити мене до Державного реєстру виборців. Зазначаю такі відомості про себе:

Прізвище
Власне ім’я (усі власні імена)
По батькові
Дата народження (число, місяць, рік)
Місце народження	у межах сучасної території України
		^{(Автономна Республіка Крим, область, міста Київ, Севастополь)}
		^{(назва району, міста обласного (республіканського в АРК) значення, до якого входить населений пункт)}
		(категорія (село, селище, місто) та назва населеного пункту)
	за межами сучасної території України
		^{(сучасна назва країни)}
		^{(назва суб’єкта федерації (для федеративних держав)}
		(категорія та назва населеного пункту)
Виборча адреса
		(країна проживання (перебування)
		(субнаціональна адміністративно-територіальна одиниця (штат, провінція, земля тощо)
		поштова адреса місця проживання чи перебування за правилами країни проживання (перебування)	українською мовою: _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
			латинськими літерами або російською мовою для країн СНД: ______________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________
_________________________________ (документ, що посвідчує особу і громадянство виборця)				Серія:______________ № ____________________________ _______________________________________________ ^{(ким виданий)} ^{_______________________________________________________________________________________} Дата видачі: ____________________________________________

_____________________ ______________________

^{(дата подання заяви) (підпис)}

Заповнюється працівником дипломатичного представництва чи
консульської установи України

Перелік доданих документів та копій документів:

_____________________________________________________________________________

Інші відмітки:_________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

___________________ _______________ ______________________________

(дата прийняття заяви) (підпис) (прізвище та ініціали працівника установи)

Заповнюється працівником відділу ведення Державного реєстру виборців

Відмітки про перевірку відомостей відповідно до частини п’ятої статті 19
Закону України "Про Державний реєстр виборців"

______________________________________________________________________________

Відмітки про включення виборця до Державного реєстру виборців
Дата та номер розпорядження керівника відділу ведення Реєстру про внесення запису до Реєстру
Дата надсилання виборцю довідки про включення до Реєстру
Закордонний виборчий округ
Номер виборчої дільниці

___________________ _______________ ______________________________

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)

Відмітки про відмову в задоволенні заяви
Підстави відмови	Особа не має права голосу
	Перевіркою виявлено невідповідність у змісті відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідними органом, закладом, установою чи організацією
	Особа вже включена до Реєстру за цією чи іншою виборчою адресою
Дата надсилання виборцю повідомлення про відмову в задоволенні заяви

___________________ _______________ ______________________________

(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)

Секретар

Центральної виборчої комісії Т. ЛУКАШ

ПРО ДЕРЖАВНИЙ
РЕЄСТР ВИБОРЦІВ

ЦЕНТРАЛЬНА
ВИБОРЧА КОМІСІЯ

Постанова № 59 додаток 1

ПРО ДЕРЖАВНИЙРЕЄСТР ВИБОРЦІВ

ЦЕНТРАЛЬНАВИБОРЧА КОМІСІЯ

Постанова № 59 додаток 1

ПРО ДЕРЖАВНИЙ
РЕЄСТР ВИБОРЦІВ

ЦЕНТРАЛЬНА
ВИБОРЧА КОМІСІЯ