Головна > Зразки та форми документів > Заява щодо включення до Державного реєстру виборців особи, яка проживає чи перебуває за межами України
Заява щодо включення до Державного реєстру виборців особи, яка проживає чи перебуває за межами України
___________________________________________
(назва дипломатичного представництва чи консульської установи України)
__________________________________________
_______________________________________________________________
ЗАЯВА
щодо включення до Державного реєстру виборців
особи, яка проживає чи перебуває за межами України
Відповідно до статті 19 Закону України «Про Державний реєстр виборців» прошу включити мене до Державного реєстру виборців. Зазначаю такі відомості про себе:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
_____________________ ______________________
(дата подання заяви) (підпис)
Заповнюється працівником дипломатичного представництва чи
консульської установи України
Перелік доданих документів та копій документів:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Інші відмітки:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________ _______________ ______________________________
(дата прийняття заяви) (підпис) (прізвище та ініціали працівника установи)
Заповнюється працівником відділу ведення Державного реєстру виборців
| Відмітки про перевірку відомостей відповідно до частини п’ятої статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців" |
| ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ |
| Відмітки про включення виборця до Державного реєстру виборців | |
| Дата та номер розпорядження керівника відділу ведення Реєстру про внесення запису до Реєстру | |
| Дата надсилання виборцю довідки про включення до Реєстру |
|
| Закордонний виборчий округ | |
| Номер виборчої дільниці | |
___________________ _______________ ______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
| Відмітки про відмову в задоволенні заяви | ||
| Підстави відмови | Особа не має права голосу | |
| Перевіркою виявлено невідповідність у змісті відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідними органом, закладом, установою чи організацією |
||
| Особа вже включена до Реєстру за цією чи іншою виборчою адресою | ||
Дата надсилання виборцю повідомлення про відмову в задоволенні заяви |
||
___________________ _______________ ______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
Секретар
Центральної виборчої комісії Т. ЛУКАШ
