Головна > Зразки та форми документів > Заява щодо включення до державного реєстру особи, яка проживає на території України
Заява щодо включення до державного реєстру особи, яка проживає на території України
Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від 18 травня 2009 року № 27
Форма 19.1
______________________________________
(назва відділу ведення
______________________________________
Державного реєстру виборців)
______________________________________
ЗАЯВА
щодо включення до Державного реєстру виборців особи, яка проживає на території України
Відповідно до статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу включити мене до Державного реєстру виборців. Зазначаю такі відомості про себе:
| Прізвище | ||
| Власне ім’я (усі власні імена) | ||
| По батькові | ||
| Дата народження(число, місяць, рік) | ||
| Місце народження | ||
| (Автономна Республіка Крим, область, міста Київ, Севастополь) |
||
| (назва району, міста обласного (республіканського в АРК) значення, до якого входить населений пункт) |
||
| (категорія (село, селище, місто) та назва населеного пункту) |
||
| (сучасна назва країни) | ||
| (назва суб’єкта федерації (для федеративних держав) | ||
| (категорія та назва населеного пункту) | ||
| Виборча адреса | _________________________ __________________________________________________ (поштовий індекс) (країна проживання) |
|
| (Автономна Республіка Крим, область, міста Київ, Севастополь) | ||
| (район, місто обласного (республіканського в АРК) значення, район у місті, до складу якого входить населений пункт) | ||
| (категорія (село, селище, місто) та назва населеного пункту) | ||
| (вулиця, проспект, бульвар, площа, провулок, квартал, куток тощо) | ||
| (номер будинку) (номер корпусу (крило будинку, блок, секція тощо) (номер квартири (кімнати) | ||
| (інші відомості, які визначають виборчу адресу (номер військової частини тощо) | ||
| (мотивування визначення іншої виборчої адреси, ніж зареєстроване місце проживання (перебування) та адреса житла) | ||
| Постійна нездатність пересуватися самостійно | ТАК, НІ (зайве закреслити) |
_____________________________________________________ (документ, що посвідчує особу і громадянство виборця) |
|
______________________
(дата подання заяви)
______________________
(підпис)
Примітка. Разом із заявою до відділу ведення Реєстру подається (пред’являється) документ, що посвідчує особу і громадянство виборця, – паспорт громадянина України або (якщо особа недавно набула громадянства України) тимчасове посвідчення громадянина України.
Заповнюється працівником відділу ведення Державного реєстру виборців
Перелік доданих до заяви документів та копій документів: _____________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Інші відмітки:____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
________________________ _____________ _______________________________
(дата прийняття заяви) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
Відмітки про перевірку відомостей відповідно до частини п’ятої статті 19 Закону України "Про Державний реєстр виборців"
_________________________________________________________________________________________________
__
_________________________________________________________________________________________________
__
_________________________________________________________________________________________________
__
_________________________________________________________________________________________________
__
_________________________________________________________________________________________________
__
_________________________________________________________________________________________________
__
_________________________________________________________________________________________________
__
_________________________________________________________________________________________________
__
Дата набуття громадянства України*________________________________________________________________
| Відмітки про включення виборця до Державного реєстру виборців | |
| Дата та номер розпорядження керівника відділу ведення Реєстру про внесення запису до Реєстру | |
|
Дата надсилання виборцю довідки про включення |
|
| Номер територіального виборчого округу | |
| Номер виборчої дільниці | |
________________________ _____________ _______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
| Відмітки про відмову в задоволенні заяви | ||
| Підстави відмови | Особа не має права голосу | |
|
Перевіркою виявлено невідповідність у змісті відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідними органом, закладом, установою чи організацією |
||
| Особа вже включена до Реєстру за цією чи іншою виборчою адресою | ||
| Дата надсилання виборцю повідомлення про відмову в задоволенні заяви |
________________________ _____________ _______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
*Громадянами України є:
1) усі громадяни колишнього СРСР, які на момент проголошення незалежності України (24 серпня 1991 року) постійно проживали на території України;
2) особи, незалежно від раси, кольору шкіри, політичних, релігійних та інших переконань, статі, етнічного та соціального походження, майнового стану, місця проживання, мовних чи інших ознак, які на момент набрання чинності Законом України "Про громадянство України" (13 листопада 1991 року) проживали в Україні і не були громадянами інших держав;
3) особи, які прибули в Україну на постійне проживання після 13 листопада 1991 року і яким у паспорті громадянина колишнього СРСР зразка 1974 року органами внутрішніх справ України внесено напис "громадянин України", та діти таких осіб, які прибули разом із батьками в Україну і на момент прибуття в Україну не досягли повноліття, якщо зазначені особи подали заяви про оформлення належності до громадянства України;
4) особи, які набули громадянство України відповідно до законів України та міжнародних договорів України.
Особи, зазначені у пункті 1 частини першої цієї статті, є громадянами України з 24 серпня 1991 року, зазначені у пункті 2, – з 13 листопада 1991 року, а у пункті 3, – з моменту внесення відмітки про громадянство України.
(Стаття 3 Закону України "Про громадянство України")
Секретар
Центральної виборчої комісії Т. ЛУКАШ
