Головна > Зразки та форми документів > Заява щодо зміни виборчої адреси виборця, який проживає чи перебуває за межами України
Заява щодо зміни виборчої адреси виборця, який проживає чи перебуває за межами України
Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від "___" _______________ 2009 року
_____________________________________________
(назва дипломатичного представництва чи консульської установи України)
_____________________________________________
_____________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові заявника)
_____________________________________________
_____________________________________________
(поштова адреса заявника)
_____________________________________________
З А Я В А
щодо зміни виборчої адреси виборця, який проживає чи перебуває за межами України
До Державного реєстру виборців занесені такі персональні дані:
_______________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я (усі власні імена) та по батькові)
_______________________________________________________________________________________
(дата народження (число, місяць, рік) та місце народження)
_______________________________________________________________________________________
(виборча адреса)
_______________________________________________________________________________________.
Відповідно до статті 20 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу внести до виборчої адреси такі зміни:
|
|||||||||
| До заяви додаю такі документи: |
| ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |
________________________ ____________________
(дата подання заяви) (підпис заявника)
Примітка. До заяви додаються документи (належно засвідчені копії документів), які підтверджують відповідні зміни, та довідка про включення виборця до Державного реєстру виборців.
У разі звернення особи, уповноваженої виборцем, у персональних даних якого в Державному реєстрі виборців зазначено про його постійну нездатність пересуватися самостійно, до заяви обов’язково додається документ, яким особу уповноважено на таке звернення.
Заповнюється працівником дипломатичного представництва
чи консульської установи України
Відмітки (заповнюються у разі необхідності):______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________ _______________ ______________________________
(дата прийняття заяви) (підпис) (прізвище та ініціали працівника)
Заповнюється працівником відділу ведення Державного реєстру виборців
Відмітки про перевірку відомостей про виборця відповідно до
частини третьої або восьмої статті 20 Закону України "Про Державний реєстр виборців"
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Відмітки про внесення змін до персональних даних виборця
у Державному реєстрі виборців (далі – Реєстр)
| Дата та номер розпорядження керівника відділу ведення Реєстру про внесення змін до персональних даних виборця у Реєстрі | |
| Номер територіального виборчого округу | |
| Номер виборчої дільниці | |
| Дата надсилання повідомлення виборцю | |
| Дата та номер нової довідки про включення до Реєстру |
___________________ _______________ ______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
Відмітки про звернення до розпорядника Реєстру
| Дата надсилання звернення до розпорядника Реєстру |
___________________ _______________ ______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
Відмітки про відмову в задоволенні заяви
| Підстави відмови в задоволенні заяви | Особа не включена до Реєстру | |
| Перевіркою виявлено невідповідність у змісті відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідними органом, закладом, установою чи організацією | ||
| Заяву про зміну виборчої адреси визнано необґрунтованою | ||
| До персональних даних виборця у Реєстрі вже внесено відповідні зміни | ||
| Дата надсилання виборцю повідомлення про відмову в задоволенні заяви | ||
___________________ _______________ ______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
Відмітки щодо включення виборця до Реєстру
| Дата надсилання виборцю повідомлення про проведення перевірки відомостей, зазначених у заяві | |
| Дата звернення до виборця (у разі необхідності) щодо перевірки чи уточнення відомостей | |
| Дата та номер розпорядження керівника відділу ведення Реєстру про внесення запису до бази даних Реєстру | |
| Дата та номер довідки про включення до Реєстру |
___________________ _______________ ______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
Секретар
Центральної виборчої комісії Т. ЛУКАШ
