Головна > Зразки та форми документів > Заява щодо зміни виборчої адреси виборця, який проживає на території України
Заява щодо зміни виборчої адреси виборця, який проживає на території України
Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від "___" _______________ 2009 року
_________________________________________
(назва відділу ведення Державного реєстру виборців)
_________________________________________
_________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові заявника)
_________________________________________
_________________________________________
(поштова адреса заявника)
_________________________________________
З А Я В А
щодо зміни виборчої адреси виборця, який проживає на території України
До Державного реєстру виборців занесені такі персональні дані:
_______________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я (усі власні імена) та по батькові)
_______________________________________________________________________________________
(дата народження (число, місяць, рік) та місце народження)
_______________________________________________________________________________________
(виборча адреса)
_______________________________________________________________________________________.
Відповідно до статті 20 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу внести до виборчої адреси такі зміни:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| До заяви додаю такі документи: |
| ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ |
________________________ ____________________
(дата подання заяви) (підпис заявника)
Примітка. До заяви додаються документи (належно засвідчені копії документів), які підтверджують відповідні зміни, та довідка про включення виборця до Державного реєстру виборців.
У разі звернення особи, уповноваженої виборцем, у персональних даних якого в Державному реєстрі виборців зазначено про його постійну нездатність пересуватися самостійно, до заяви обов’язково додається документ, яким особу уповноважено на таке звернення.
Заповнюється працівником відділу ведення Державного реєстру виборців
Відмітки (заповнюються у разі необхідності):____________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________ _______________ ____________________________
(дата прийняття заяви) (підпис) (прізвище та ініціали працівника)
Відмітки про перевірку відомостей про виборця відповідно до
частини третьої або восьмої статті 20 Закону України "Про Державний реєстр виборців"
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Відмітки про внесення змін до персональних даних виборця
у Державному реєстрі виборців (далі – Реєстр)
| Дата та номер розпорядження керівника відділу ведення Реєстру про внесення змін до персональних даних виборця у Реєстрі | |
| Номер територіального виборчого округу | |
| Номер виборчої дільниці | |
| Дата надсилання повідомлення виборцю | |
| Дата та номер нової довідки про включення до Реєстру |
___________________ _______________ ______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
Відмітки про звернення до розпорядника Реєстру
| Дата надсилання звернення до розпорядника Реєстру |
___________________ _______________ ______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
Відмітки про відмову в задоволенні заяви
| Підстави відмови в задоволенні заяви | Особа не включена до Реєстру | |
| Перевіркою виявлено невідповідність у змісті відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідними органом, закладом, установою чи організацією | ||
| Заяву про зміну виборчої адреси визнано необґрунтованою | ||
| До персональних даних виборця у Реєстрі вже внесено відповідні зміни | ||
| Дата надсилання виборцю повідомлення про відмову в задоволенні заяви | ||
___________________ _______________ ______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
Відмітки щодо включення виборця до Реєстру
| Дата надсилання виборцю повідомлення про проведення перевірки відомостей, зазначених у заяві | |
| Дата звернення до виборця (у разі необхідності) щодо перевірки чи уточнення відомостей | |
| Дата та номер розпорядження керівника відділу ведення Реєстру про внесення запису до бази даних Реєстру | |
| Дата та номер довідки про включення до Реєстру |
___________________ _______________ ______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
Секретар
Центральної виборчої комісії Т. ЛУКАШ
