Головна > Зразки та форми документів > Заява щодо зміни ідентифікаційних персональних даних виборця
Заява щодо зміни ідентифікаційних персональних даних виборця
Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від "___" _______________ 2009 року
_________________________________________
(назва відділу ведення Державного реєстру виборців)
_________________________________________
_________________________________________
(прізвище, ім’я та по батькові заявника)
_________________________________________
_________________________________________
(поштова адреса заявника)
_________________________________________
З А Я В А
щодо зміни ідентифікаційних персональних даних виборця
До Державного реєстру виборців занесені такі персональні дані:
_______________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім’я (усі власні імена) та по батькові)
_______________________________________________________________________________________
(дата народження (число, місяць, рік) та місце народження)
_______________________________________________________________________________________
(виборча адреса)
_______________________________________________________________________________________.
Відповідно до статті 20 Закону України "Про Державний реєстр виборців" прошу внести до ідентифікаційних персональних даних такі зміни:
|
Прізвище |
|
|
|
Власне ім’я (усі власні імена) |
|
|
|
По батькові |
|
|
|
Дата народження (число, місяць, рік) |
|
|
|
Місце народження |
в межах сучасної території України |
|
|
(Автономна Республіка Крим, область, міста Київ, Севастополь)
|
||
|
(назва району, міста обласного (республіканського в Автономній Республіці Крим) значення, до якого входить населений пункт)
|
||
|
(категорія (село, селище, місто) та назва населеного пункту) |
||
|
за межами сучасної території України |
|
|
|
(сучасна назва країни)
|
||
|
(для федеративних держав – назва суб’єкта федерації)
|
||
|
(категорія та назва населеного пункту) |
||
|
До заяви додаю такі документи: |
|
____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ |
________________________ ____________________
(дата подання заяви) (підпис заявника)
Примітка. У відповідних рядках зазначаються лише ті відомості, які зазнали змін, а в інших ставиться прочерк.
До заяви додаються документи (належно засвідчені копії документів), які підтверджують відповідні зміни, та довідка про включення виборця до Державного реєстру виборців.
У разі звернення особи, уповноваженої виборцем, у персональних даних якого в Державному реєстрі виборців зазначено про його постійну нездатність пересуватися самостійно, до заяви обов’язково додається документ, яким особу уповноважено на таке звернення.
Заповнюється працівником відділу ведення Державного реєстру виборців
або дипломатичного представництва чи консульської установи України
Відмітки (заповнюються у разі необхідності):____________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________ _______________ ______________________________
(дата прийняття заяви) (підпис) (прізвище та ініціали працівника)
Заповнюється працівником відділу ведення Державного реєстру виборців
Відмітки про перевірку відомостей про виборця відповідно до
частини третьої або восьмої статті 20 Закону України "Про Державний реєстр виборців"
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Відмітки про внесення змін до персональних даних виборця
у Державному реєстрі виборців (далі – Реєстр)
|
Дата та номер розпорядження керівника відділу ведення Реєстру про внесення змін до персональних даних виборця у Реєстрі |
|
|
Дата надсилання виборцю повідомлення про внесення змін до його персональних даних у Реєстрі |
|
|
Дата та номер нової довідки про включення до Реєстру |
|
___________________ _______________ ______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
Відмітки про відмову в задоволенні заяви
|
Підстави відмови у задоволенні заяви |
Особа не включена до Реєстру |
|
|
Перевіркою виявлено невідповідність у змісті відомостей, зазначених у заяві та наданих відповідними органом, закладом, установою чи організацією |
|
|
|
До персональних даних виборця у Реєстрі вже внесено відповідні зміни |
|
|
|
Дата надсилання виборцю повідомлення про відмову в задоволенні заяви |
|
|
___________________ _______________ ______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
Відмітки щодо включення виборця до Реєстру
|
Дата надсилання виборцю повідомлення про проведення перевірки відомостей, зазначених у заяві |
|
|
Дата звернення до виборця (у разі необхідності) щодо перевірки чи уточнення відомостей |
|
|
Дата та номер розпорядження керівника відділу ведення Реєстру про внесення запису до бази даних Реєстру |
|
|
Дата та номер довідки про включення до Реєстру |
|
___________________ _______________ ______________________________
(дата) (підпис) (прізвище та ініціали працівника відділу)
Секретар
Центральної виборчої комісії Т. ЛУКАШ
